Formulaire de demande d'inscription aux stages

Coordonnées du responsable de l'enfant (parent, tuteur, educateur) qui demande l'inscription:
Nom : Prénom :
Rue : Numéro :
Code postal : Ville :
E-mail : Tél : GSM :

Coordonnées de l'enfant:
Nom : Prénom :
Date de naissance :

Choix du / des stages :
Carnaval 2012 - Du 20/02 au 24/02 - Mascarades - 80€
Pâques 2012 - P1 - du 02 au 06 avril - Cabânes - 80€
Pâques 2012 - P2 - Du 10 au 13 avril - L'éveil à l'Ânier - 65€

En retournant le formulaire d'inscription, les responsables de l'enfant confirment avoir consulté la rubrique "Questions les plus souvent posées" et se conformer à l'organisation des stages (constitution des équipes,...)

Réduction pour les enfants d'un même ménage inscrits au même stage : 5€ pour le 2e enfant, 10€ pour les suivants

Personne à contacter en cas d'urgence :
Nom : Prénom : Tél/GSM :

Fiche médicale :
Médecin traitant : Dr - Tél :

En ordre de vaccination contre le tétanos ? OUI - NON

Groupe sanguin :

Allergies/handicap/recommandations à nous signaler :

Action « nature » Pratique pour les parents et respectueuse de l’environnement !
En partant du constat que bon nombre de stagiaires viennent des mêmes localités, nous aimerions vous proposer un système de covoiturage...
Les personnes intéressées peuvent nous contacter 15 jours avant le début du stage pour recevoir une liste de personnes proches de leur domicile.
OUI, je souhaite que mes coordonnées soient reprises dans la liste de covoiturage.
M'inscrire à la Newsletter de l'Asinerie (max 10 mails/an - désinscription facile à tout moment).

En cliquant sur envoyer, je certifie que toutes les informations de ce formulaire sont exactes.

Inscription aux stages