Formulaire de demande d'inscription aux stages

Légumes disponibles cette semaine : * Laitues bio certifié 0.80€/pièce * Fèves des marais bio certifié : 2€/kg * Ail (3 têtes) en reconversion : 2€/250g * Betterave rouge bio certifié : 1.5€/kg * coriandre bio certifié : 1.25€/botte * courgette verte bio certifié : 1€/kg * courgette jaune bio certifié : 1€/kg * céleri vert bio certifié : 0.9€/pièce * navet bio certifié : 1.3€/kg

Inscription aux stages

nous vous confirmerons l'inscription par e-mail dès réception de votre demande

Coordonnées du responsable de l'enfant (parent, tuteur, educateur) qui demande l'inscription:
Nom : Prénom :
Rue : Numéro :
Code postal : Ville :
E-mail : Tél : GSM :

Coordonnées de l'enfant:
Nom : Prénom :
Date de naissance :

Choix du / des stages :
Eté 2010 - Asi1 - Du 05 au 09 juillet - Indiâne summer - 80€
Eté 2010 - Asi2 - Du 12 au 16 juillet - A pas d'ânes dans les 4 éléments - 80€
Eté 2010 - Asi3 - Du 02 au 06 août - Au pied de l’âne - 80€
Eté 2010 - Asi4 - Du 09 au 13 août - Tzig’Âne - 80€
Eté 2010 - Asi5 - Du 16 au 20 août - Papilles et papillons autour de l’âne - 80€
Eté 2010 - Asi6 - Du 23 au 27 août - RelaxÂne - 80€
Ete 2010 - J1 - Du 01/07 au 02/07 - Retour au naturel - 35€

Réduction pour les enfants d'un même ménage inscrits au même stage : 5€ pour le 2e enfant, 10€ pour les suivants

Personne à contacter en cas d'urgence :
Nom : Prénom : Tél/GSM :

Fiche médicale :
Médecin traitant : Dr - Tél :

En ordre de vaccination contre le tétanos ? OUI - NON

Groupe sanguin :

Allergies/handicap/recommandations à nous signaler :

Action « nature » Pratique pour les parents et respectueuse de l’environnement !
En partant du constat que bon nombre de stagiaires viennent des mêmes localités, nous aimerions vous proposer un système de covoiturage...
Les personnes intéressées peuvent nous contacter 15 jours avant le début du stage pour recevoir une liste de personnes proches de leur domicile.
OUI, je souhaite que mes coordonnées soient reprises dans la liste de covoiturage.

En cliquant sur envoyer, je certifie que toutes les informations de ce formulaire sont exactes.