Tous les champs sont obligatoires
Responsable de l’enfant
Nom :
Prenom :
Rue :
Numero :
Code postal :
Ville Email :
Tel (GSM de préférence) :
Stagiaire
Prénom :
Date de naissance jj/mm/aaaa :
Choix du (des) stage(s)
P11 – 2 au 5 mai(4j) – Bien en main – 2,5 à 4 ans – 85€(Complet – Liste d'attente)P12 – 2 au 5 mai(4j) – Bien en main – 4 à 10 ans – 80€(Complet – Liste d'attente)P13 – 2 au 5 mai(4j) – Bien en main – 10 à 12 ans – 80€P21 – 8 au 12 mai – Cabâne – 2,5 à 4 ans – 105€ (Complet – Liste d'attente)P22 – 8 au 12 mai – Cabâne – 4 à 10 ans – 95€(Complet – Liste d'attente)
En retournant le formulaire d’inscription, les responsables de l’enfant confirment avoir consulté le règlement d’ordre intérieur et s’engagent à le respecter (constitution des équipes,…)
J'ai lu la rubrique et je me conforme à l'organisation des stages.
Réduction pour les enfants d’un même ménage inscrits au même stage : 5€ pour le 2e enfant, 10€ pour les suivants
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom : Prénom : Tel :
Fiche médicale
Médecin traitant : Dr Tel :
En ordre de vaccination contre le tétanos : ouinon
Groupe sanguin :
Allergies/handicap/recommandations à nous signaler
En cliquant sur envoyer, je certifie que toutes les informations de ce formulaire sont exactes.
