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Inscrire son enfant aux stages

Tous les champs sont obligatoires

 

Responsable de l'enfant
Nom :
Prenom :
Rue :
Numero :
Code postal :
Ville
Email :
Tel (GSM de préférence) :
 

Stagiaire
Nom :
Prénom :
Date de naissance jj/mm/aaaa :
 

Pas de repas chaud pour les stages pendant l'année. Soupe offerte le midi.

Choix du (des) stage(s)

AsiT Toussaint du 28 au 31 octobre – 2,5 à 4 ans – Les petits cailloux – 75€AsiT Toussaint du 28 au 31 octobre – 4 à 12 ans – Les petits cailloux – 75€Asi Nouvel An 1A – 30 et 31/12 + 02 et 03/01 – de 4 à 12 ans – Cirque aux locutions – 75€Asi Nouvel An 1A – 30 et 31/12 + 02 et 03/01 – de 2,5 à 4 ans – Equimotricité(c) & cirque – 85€Asi Carnaval – du 24 au 28 février – de 2,5 à 4 ans - Tout à la ferme – 85€Asi Carnaval – du 24 au 28 février – de 4 à 12 ans - Tout à la ferme – 85€ASI P1A - du 6 au 10 avril – 4-12 ans - Cap âne et cabane – 85€ASI P1B - du 6 au 10 avril – 2,5 à 4 ans - Equimotricité(c) & cabane – 100€ASI P2 - du 14 au 17 avril – 4-12 ans - Contâne – 75€

 
En retournant le formulaire d'inscription, les responsables de l'enfant confirment avoir consulté le règlement d'ordre intérieur et s'engagent à le respecter (constitution des équipes,...)

Réduction pour les enfants d'un même ménage inscrits au même stage : 5€ pour le 2e enfant, 10€ pour les suivants
 

Personne à contacter en cas d'urgence
Nom : Prénom : Tel :
 

Fiche médicale
Médecin traitant : Dr Tel :
En ordre de vaccination contre le tétanos :
Groupe sanguin :
Allergies/handicap/recommandations à nous signaler


 

En cliquant sur envoyer, je certifie que toutes les informations de ce formulaire sont exactes.